基础部微生物学与病原生物学教研室 赵亚
十年前，中国经过长期艰苦的谈判成为世贸组织的一员，这是继改革开放以来对我国具有最重要意义的历史性事件。从这一刻起，中国在经济和社会发展等广泛的领域必须和国际规则全面接轨，这也从思想层面促使中国重新审视自己的发展观和发展道路。就是在这短短的十年间，中国在经济总量上一跃进入世界前三名，为中华民族的伟大复兴拉开了序幕。难怪有人曾经这样说过，给一个地方几十亿元投资带来的效益远远不及改变这里人们的发展观念来得大。
十年后的2010年，第四军医大学的“精品战略”已经进入攻坚阶段。学校党委和樊代明校长审时度势，提出了“教育国际化”的远大目标。“教育国际化”就是要求我们在教学、科研、医疗等广泛的领域必须和国际全面接轨，要求我们在立足自身发展特点的基础上合理借鉴国外先进的医学教育制度和理念，培养出在国际上具有相当影响力的顶尖医学人才，创造出具有国际领先水平的知识和成果，在世界人类健康事业的发展中留下第四军医大学辉煌的足迹。
作为发达资本主义国家的典型代表，美国的高等医学教育有许多值得我们借鉴的地方。总的来说，美国的高等医学教育秉承的是“精英教育”理念，医生的培养和训练采取的是“严进严出”的策略，在美国要成长为一名具有执业资格的医生是非常困难的，从大学学习阶段一直到成为一名合格的主治医生必须跨越多个有可能被淘汰的环节。
与我国从高中毕业生中招收医学生不同，在美国要报考医学院必须先读4年普通大学，然后再读4年医学院，毕业后即可获得博士学位。大学生可以毕业于任何专业，但是一定要有数学，化学，有机化学，物理和生物学等必修课的学分才有资格来考医学院。大学毕业后，学生要考一个医学院入学考试，所以大学平均成绩和入学考试成绩就是申请人的硬件。其他方面的条件包括了工作经验，来自各方的推荐信等。
美国的医学院相当难考，每年申请人和被录取者的比例在几十到100比1。即使考进了医学院，并不等于就能毕业。某些医学院四年的淘汰率高达10%。学生读完头两年的基础课就要参加全国医生执照基础课统考，那些考试不及格者必须停学，直到考试及格后才能回学校继续读第三年。第四年学生要参加全国医生执照临床课统考，考试不及格者不能获得博士毕业文凭，直到考试及格才能正式毕业。在这种制度下，那些无法通过统考的学生就被淘汰掉了。
经过若干次过五关斩六将之后，学生们终于可以毕业了。但在美国，医学院的毕业典礼又叫“Commencement”（意为开始），毕业的那天也就是医生生涯的开始。医学院的第四学年开始，学生们开始申请住院医生的专业和位置。
一般只有大学毕业生的尖子才能考进医学院，进了医学院并不保证就能毕业。如果不能忍受艰苦的学习生涯，就会被淘汰掉。按理说，经过大浪淘沙似的筛选，医学院的毕业生应该是闪闪发光的金子了！如此淘汰制度选拔出来的人才应该是“人中龙凤”了！但事实上，在后续的住院医生培训中仍然会有相当多的人被淘汰。例如，根据美国麻醉协会公布的资料，麻醉住院医生三年的培训，淘汰率约20%。在付出十余年艰辛之后仍然被淘汰当然是非常残酷的，但之所以会这样做是不愿意把不合格的医生送到社会上，以免对病人造成伤害。
作为人口众多的发展中大国，我国的医疗发展水平总体不高，资源的分布也很不平衡，老百姓看病难的矛盾还相当突出。现阶段在全国范围内过分强调美国那样医生培养和训练的“精英教育”理念和“严进严出”策略显然是不现实的。但同时我们也必须认识到，目前我国高等医学教育的现状非常令人担忧。一个三、四流医学院的在校生规模动辄上万甚至几万人，医学生的培养存在严重的粗制滥造现象，一旦这些没有经过严格培养和训练的医学生走上医疗工作岗位，迟早会对广大患者的健康造成伤害。
实际上，国内一些较好的医学院校为了培养高素质、高层次的医学专门人才，均开设了七年制、八年制等长学制专业，试图培养拔尖的医学人才。但客观的说，国内大部分长学制学生的培养均存在相当多的问题，主要集中在两大方面：第一是培养目标不明确，就像是拉长了的五年制；第二是培养质量不高，与五年制本科生相比没有明显的优势。
长学制的培养目标问题在国内医学教育界存在不同的争论，培养的学生究竟是偏科学型还是偏临床型尚未达成共识，我校的长学制教育难免也会受到一定的影响。虽然学生毕业后可以获得博士学位，但这些学生做科研往往没有那些按照传统模式培养的博士扎实，做临床和五年制毕业生比也没有明显的优势，也就是说他们毕业时无论临床工作能力还是科研能力均不够突出。在教学中我曾经多次和学员讨论过这个问题，学员们对此也表示相当茫然，而这个问题不解决，势必影响学员的学习目标和培养质量。
有鉴于此，建议学校尽快明晰长学制学员的培养目标，如果短期内难以达成共识，可以按照科学型和临床型分类招生、分类培养。这样可以使学员的学习目标更加明确，教员也可以按照培养目标的不同有的放矢的制定相应的培养计划，使学员的培养更具针对性，使毕业学员能在某一方面具备相当突出的能力，最终实现学校培养高素质、高层次医学专门人才的目标。
针对长学制学员培养质量不高的问题，建议学校参照国际标准，在学员培养的各个环节设置严格的淘汰制度，下面仅以临床型长学制学员的培养为例说明：
1、在招生环节辅以面试制度，在考核考生化学、生物学等基础知识的同时，重点考核考生对医疗工作的理解和态度，把好入学关口，避免只靠考分高低简单选拔的做法。此环节淘汰比例约80%。
2、在学员理工科基础课学习完毕后进行第一次综合考核，评估学员是否能够进入下一阶段的医学基础课程学习，对不合格者给与停学，直至达到考核要求。对自愿选择其他专业的学员应允许其调配。此环节淘汰比例约5%。
3、在学员医学基础课程学习完毕后进行第二次综合考核，评估学员是否能够进入下一阶段的临床基础课学习，对不合格者给与停学，直至达到考核要求。对自愿选择其他专业的学员应允许其调配。此环节淘汰比例约5%。
4、在学员临床基础课学习完毕后进行第三次综合考核，评估学员是否能够进入下一阶段的临床实习，对不合格者给与停学，直至达到考核要求。在临床实习中每季度由医教部组织讨论会，评估每个学员的临床实习表现并记录在案，对年终综合考核不合格者予以淘汰，允许其调配至其他专业。此环节淘汰比例约5%。
5、在学员培养的最后一年准予其承担住院医师的工作，在从事住院医师工作的过程中，每季度由医教部组织讨论会，评估每个学员的临床工作表现并记录在案，对年终综合考核合格者颁发相当于博士学历的证书，未能通过考核者予以淘汰，允许其调配至其他专业。此环节淘汰比例约10%。
6、以上各阶段的淘汰比例可根据考核结果适当调整，但原则上应实行“严进严出”。
在条件允许的情况下，学校可逐步扩大长学制招生比例，进一步提升第四军医大学医疗人才培养的质量，树立“精品医学教育”品牌，使自己培养的医疗人才逐步得到国际发达国家的认可，最终实现“教育国际化”目标。
