——病理学教育国际化的两点探索
病理与病理生理学教研室主任、教授 王瑞安
第四军医大学病理与病理生理学教研室是国家重点学科，全军第一批“重点建设实验室”，首批"长江学者奖励计划"特聘教授设岗单位。病理学专业由39名教辅人员组成实力强大的师资队伍，其中包括4名博导和9名硕导。每年约承担本科生、研究生、进修生等各层次理论和实践课教学任务400课时，培养硕士和博士研究生10名，培训进修病理医生5名。教研室十分重视教学改革的研究，主编国家级规划教材6部，参编15部，开发网络课程和电子教材2部，获省部级教学成果奖9项，2009年《病理学》获教育部双语教学示范课程立项。
教育国际化始于基础医学，重于临床医学，对于跨越两边的病理学专业，更需要科学谋划、及早实施教育国际化。西方国家非常重视病理学科的建设和病理医师的培养，制定了严格的从业人员准入制度，病理诊断的质量控制已经规范化和程序化，并且必须通过标准委员会的鉴定，有效保证了病理专业和行业的稳定发展。通过征集本科室国外留学和访问学者的建议，引入美国、日本等医学发达国家的经验和措施，努力与国际一流医学院在制度上接轨，我们在临床病理诊断和住院医师培训等两个方面迈出了教育国际化改革的步伐，进行了初步的探索：
一、实行病理医师化，组建国际化的师资队伍
病理医师专科化是按照疾病的分类原则，对从事诊断工作的病理医师实行有倾向性的培养和分工。病理医师专科化是现代病理诊断发展的必然趋势，是提高临床水平、参与国际竞争、建设精品学科的必由之路，是打造各有所长、各怀绝技的国际化师资队伍、实现教育国际化的必要举措。
1、病理医师专科化是科学发展的必然要求
随着医学诊疗技术的发展，疾病分类不断细化，同一病种的亚类应该采取不同的治疗方案，才能取得最好的效果；另外，医院的临床科室划分越来越细，各科室对病理诊断的依赖和要求也越来越高。为了适应医学和医院发展的需要，病理医师必须对活检标本做出更为细致和精准的诊断，并提出正确的指导性意见。然而，目前在我国普遍实施的是全科化模式，单个病理医师要对所有类别的标本给出诊断报告，这显然超出了个人能力所及，很多情况下，即便是从医多年、经验丰富的老医师也很难给出精确的结论。这种全科化的运作模式已经无法适应临床诊疗的需要，严重制约了病理诊断技术的发展，也埋下了误诊漏诊的祸根。就我校西京医院来讲，目前展开床位3200张，设有32个临床科室，并且规模还在不断扩大，而病理主检医师仅10人，不仅要对全院提供可靠、精细的病理诊断结果，还要配合研究人员的开展高水平的科研工作，全科化模式已经无法胜任。而实行病理医师专科化，提高活检工作效率，是解决这些矛盾的最有效措施。
2、实行病理医师专科化模式的探索
从2002年开始，教研室就初步尝试实行病理医师专科化。首先在本学科病理诊断强项上，比如淋巴系统、神经系统、肾脏非肿瘤疾病等，尝试实行专科化运作：由经验丰富、业务熟练的主检医师作为组长，带领2-4名住院医师和数名技师，负责本专科标本的初检、制片、染色、镜检等各个环节；住院医师在全科化培训的基础上，有倾向性地向该专科重点培养，力求提高其在本领域的诊断水平。专科化模式初步实施以来，这些领域的诊断水平明显提高，年轻医师成长迅速，在全国性的病理读片会上屡次技惊四座，也获得了相应临床科室的普遍好评。肾活检实行专科化以来，不仅填补了在肾病精细分型上的空白，而且将诊断周期缩短了一半。通过实践，充分显示了专科化在提高病理诊断精度和效率上的巨大作用，说明了我们迈出了创新发展模式、推进学科建设的第一步。从2008开始，教研室开始在所有诊断领域，全面推行专科化模式，为每个临床专科都配备相对应的病理专业组，各专业组2-3人组成，由副高职称以上的主检医师负责，此外主检医师还需掌握1-2个副专业，要求拥有与主专业同样的水平。
3、实行病理医师专科化的实践体会
经过多年的时间，我们对病理医师专科化的优势有了更深的体会。首先是一些专业的诊断水平有了明显的提高：比如在肝脏非肿瘤疾病的诊断上，由于这类病例数量较少，标本有限，并且要紧密结合临床才能诊断，全科化的模式下，这些病例会分散到各主检医师，往往是无暇深钻，只能做些简单的描述，不能给出明确的诊断；实行专科化以后，所有病例都集中送给两名专科医师，经过病例积累、查找资料、求教同行等进行专职研究，迅速提高了对这类病例的诊断水平，而且通过复习临床病例，还发现了一些具有科研价值的资料。其次，专科化有利于与临床科室的沟通和相互理解：临床科室对病理科意见相左、互不理解在各个医院普遍存在，这些矛盾常常是源于沟通不畅，专科化后，病理医师与临床医生要进行一对一的联系，相互交流病例，加强了理解和沟通，这样既丰富了病理医师的临床知识，也让临床医生对病理报告有了更加深刻和全面的理解。再次，专科化的实施减轻了病理医师的心理压力：专科化的运作模式，使每个人都能集中精力、全神贯注地从事专科诊断，随着诊断水平的提高，自信心显著增强，以往“吃不准、难抉择”的心态会大大改善，在轻松愉悦的心情下做出正确的结论。
在病理诊断上，我们的目标是：具备诊断全部现有病种的能力，力争发现新病种，推出新标准，参与WHO疾病分类和诊断标准的制定。要达到这样一个国际一流病理学科的目标，就必须沿着我们探索的、已经被实践证明了的病理医师专科化之路继续前进。
二、实现医师训练正规化，探索国际化的育人模式
目前全国和部队的医院普遍存在病理医师不足的现象，并且多数中小型医疗机构病理医师水平不一、良莠不齐，误诊现象屡见不鲜。造成这种情况的主要原因就是现行病理医师的培训不统一、不正规。因此，建立正规化的培训体系，培养高质量的病理住院医师是教研室的另一项重要职责。
1、病理医师缺乏是亟待解决的问题
近年来，由于我国医科院校普遍采取扩大招生的政策，临床的毕业生在局部已经出现供大于求的现象，但是病理医生的缺口仍然很大。按照卫生部制定的《病理科建设与管理指南》，医疗机构应按照每百张病床配备病理医师1-2名，病理医师学会推荐的配备比例是1.8名，承担教学和科研任务的医疗机构还需适当增加。按照这样的要求，我国大部分医院都存在病理医师短缺的问题，全国缺口在1万人以上。全军的200所医疗机构，病理医师的数量均达不到要求，至少还需要增加300名，另外每年还需补充30名。就连近水楼台的西京医院也存在同样的问题：医院目前展开床位3200张，应配备病理医师60人，而病理科现有主检医师仅10人，不仅要完成每年3万例的活检工作，还要承担一定的教学和科研工作，由于人员上得不到补充，只能以增加人均工作量来弥补，病理医师匮乏的现象由此可见一斑。
2、中美住院医师培养模式的比较
我国的医师培训基本还在沿用师徒传承式的培养制度，只是在文革后增加了研究生教育，但也只是加入了科研能力的培养，而对于更重要的临床技能，反倒是削弱了不少。因而，医学院毕业的本科生、研究生对于临床工作上只能算半成品,后续培养长材的过程主要是在就业单位，跟随带教医生学习。这种师徒传承培养模式，标准不一致，培训不规范，甚至有些中小型医院根本就不具备培养医师的条件。这就造成了医生的临床技能参差不齐，基层医疗机构的诊疗水平始终得不到提高。因此，尽管在新的医疗卫生体制改革下，国家加大了对中小医院的投入，但“大医院门庭若市，小医院门口罗雀”的现象仍然得不到改善。
作为临床医学最发达、培训体系最完善的国家之一，美国则实行的是学院式的住院医师培养制度。本科生和研究生在完成医学院的课程学习之后，必须在教学医院进行数年的临床技能训练。专业不同，培训时间的周期也各异，全科医师（家庭医师）3年，外科医师7年，病理医师一般需要4年（包括一年的clinical pathology，即血库和检验分析），之后还要再进行1年的专科训练。完成这样的临床技能培训后，方可申请专科医师资格，最后到各个层次的医疗机构上岗工作。经过这样正规化、长周期培训出的医师，具备统一规范的诊疗技术和大体相当的临床水平，这样也就缩小了各层次医院间的水平差距，均衡了医疗资源的分配，一定程度上解决了“看病难”的问题。
3、建立标准统一的正规化培训体系
为了解决病理医师的短缺、诊断水平不齐的问题，培养服务全军的高水平病理诊断人才，我们准备充分发挥国家重点学科优势，开展学院式的病理住院医师培训。目前每年可招收5-8人，培训周期为3年，以全科化病理诊断培训为主。教研室正在编写培训大纲，对每个项目的内容、训练量、达标要求提出具体规定；建立完善的考核标准，对训练的每一个环节设置质量控制，达到标准者可以参加病理医师资格考试，获得执业资格；培训期间若能通过研究生入学考试，完成学校规定的课程和科研项目，可建议研究生院授予专业硕士学位。这种正规化的培训模式的全面开展，不仅会为军队医疗机构源源不断地输送了优秀病理医师，大量的受训人员，也缓解了本教研室面临的初检医生不足的矛盾。该培训体系正在进行初步的探索和不断的完善中，必将对推动病理学教育国际化产生深远的影响。
总之，我们全体同志将团结一心，埋头苦干，坚定不移地走精品战略之路，不断探索创新发展模式，推动病理医师专科化，完善医师培训正规化，促进病理教育国际化，努力把教研室建设成为国内一流、世界知名的精品学科。
